致 理 科 技 大 學 印 鑑 攜 出 代 用 章 申 請 單 申請日期： 年 月 日
申請單位
申請人簽章	分機
攜出人簽章	手機
印鑑攜出事由 請詳填案名、時間、地點
預計攜出日期與時間	年 月 日 時 分
預計歸還日期與時間	年 月 日 時 分
印鑑攜出作業申請須知（請詳閱並簽章確認） 一、請於預計攜出印鑑日前至少五個工作天會辦文書組。 二、請配合本校行政單位上班時間，辦理印鑑之領取與歸還事宜。 三、印鑑須由申請人或攜出人親自簽領與歸還，實際攜出與歸還時間須與本表所載相符。 四、請於用印完畢即刻歸還印鑑。 五、本校僅備有一套印鑑攜出代用章。若有多個單位申請於同日、同時段攜出印鑑，將依完成核章批示之先後順序辦理。 申請人簽章：______________
申請攜出印章種類	蓋印數量
□代用小校印
□代用校長私章
□代用騎縫章
主管單位 簽 核	二級主管

一級主管
文書組	主管單位簽核後，請先會辦文書組
主任秘書
校長批示

表單製作日期：114.04.24